Définition des grands syndromes radiopneumologiques

Sommaire :

La démarche du diagnostic médical se fait le plus souvent à partir d’un signe clinique, puis par un regroupement de signes , ces informations sont ensuite synthétisées en grands syndromes avant d’être traitées. L’ interprétation d’une radiographie du thorax suit une démarche identique mais pour en simplifier l’analyse chaque syndrome sera analysé séparément. Ainsi on individualise 9 grands syndromes radiopneumologiques.

Le syndrome alvéolaire

1A 1B
Syndrome alvéolaire au cours de l'oedème pulmonaire(1A).Bronchogramme aérien(1B)

Le syndrome alvéolaire peut être défini comme l’ensemble des signes radiologiques consécutifs à la disparition de l’air alvéolaire et à son remplacement par un liquide (sérosité, pus, sang) ou par un tissu néoplasique. L’absence habituelle d’obstruction des bronches fait que le syndrome alvéolaire ne s’accompagne pas de réduction de volume alvéolaire comme c’est le cas dans l’atélectasie. L’atteinte alvéolaire se traduit par les quatre signes suivants :

Principales présentations anatomopathologiques et étiologiques du syndrome alvéolaire :

Principales présentations anatomopathologiques et étiologiques du syndrome alvéolaire :
1C 1D 1E 1F 1G 1H 1I 1J
Alvéole normale (1C) Oedème aigu(1D) Pneumonie (1E) Bronchopneumonie(1F) Infarctus pulmonaire(1G) Pneumonies : Inhalation.(1H) Lipidique (1I) Radique.(1J)

Le syndrome interstitiel

2A 2B 2C 2D 2E

Illustration anatomopathologique des principales atteintes du tissu interstitiel pulmonaire en fonction de l'étiologie.
2F 2G 2H 2I 2J 2K 2L
Oedème interstitiel et sous pleural (2F) Oedème alvéolaire.(2G) Granulome tuberculeux-sarcoidien( 2H-2I) Confluence granulomes-fibrose.(2J) Pneumopathie interstitielle.(2K) Cavités ‘’en rayon de miel’’ (2L)

Le syndrome interstitiel peut être défini comme l’ensemble des signes radiologiques consécutifs à l’augmentation du tissu de soutien du parenchyme pulmonaire. Ce tissu conjonctif est normalement invisible à la radiographie du thorax car trop fin et n’est identifiable que par l’augmentation d’un ou de plusieurs de ses trois composants : Périphérique (tissu conjonctif sous pleural et septa inter-lobulaires.), Axial (Cloisons conjonctives peribronchovasculaires), Alvéolaires (cloisons conjonctives intralobulaires) Cette lisibilité est secondaire à une infiltration liquidienne (oedème), à une stase veineuse ou lymphatique, ou encore à une prolifération tissulaire ou cellulaire anormale. Les opacités interstitielles sont à bords nets, non systématisées d'évolution souvent lente. La présence d’un syndrome alvéolaire associé dissimule le syndrome interstitiel.

Felson décrit quatre images élémentaires du syndrome interstitiel.

Rappelons qu’un syndrome interstitiel radiographique ne doit pas être assimilé à la notion clinique et anatomopathologie de “Pneumopathies Interstitielles” En effet, celles ci peuvent au cours de la phase initiale exsudative de certaines pneumopathies, se présenter avec un syndrome alvéolaire. Dans les formes évoluées, le syndrome interstitiel est plus marqué aux bases et peut présenter un bronchogramme aérien (2E)

Le syndrome bronchique

3A 3A1 3B 3C
Axe bronchovasculaire Bronches normales Dilatations bronchiques Signes directs et indirects d’un trouble de ventilation (LIg)

Illustration du syndrome bronchique et des modifications anatomopathologiques de la muqueuse bronchique..
3D 3C 3E 3F
Muqueuse bronchique normale Métaplasie bronchique Hypersecretion-inflammation-obstruction-dilatation bronchique

Les bronches normales ne sont pas visibles sur le cliché thoracique en dehors de la région hilaire (3A- 3A1))(bronches lobaires ) car leurs parois sont trop fines.

Elles peuvent être identifiées à la radiographie thoracique seulement si leurs parois sont épaissies ou par l’intermédiaire d’ un produit de contraste (2B)

Le syndrome bronchique peut être défini comme l’ensemble des manifestations radiologiques des pathologies bronchiques d’origine inflammatoire ou obstructives.

Il se caractérise par :

Les signes directs de l’inflammation bronchique :

Les signes indirects des troubles de ventilation :

Le syndrome vasculaire

4A 4B 4C 4D 4E
Circulation AP normale Hypovascularisation : embolie pulmonaire Hypovascularisation : emphysème panlobulaire Hypovascularisation/redistribution

Illustrations anatomopathologiques du syndrome vasculaire pulmonaire en fonction de l'étiologie  : obstructive (MTE), destructive (BPCO), Hypertensive (HTAP)
4F 4G 4G1 4H 4I 4J 4K
Vaisseaux normaux Infarctus pulmonaire (micro-macroscopie) BPCO Emphysème Vaisseaux HTAP primitive Vx HTAP vascularite Thrombus reperméabilisé

Les artères (4A) et veines pulmonaires représentent l’essentiel de la trame pulmonaire normale, elles sont d’autant plus visibles à la radiographie que proches des hiles.

Les capillaires (et les artères bronchiques) eux ne sont pas visibles et la corticalité du poumon parait avasculaire (15 à 20 mm de la paroi) sur le cliché du thorax.

Le syndrome vasculaire peut être défini comme l’ensemble des signes radiologiques traduisant une variation physiologique, pathologique, morphologique, topographique, hémodynamique des vaisseaux pulmonaires visibles sur la radiographie du thorax. Le syndrome vasculaire peut être localisé ou généralisé, fixe ou évoluer dans le temps.

On décrit 4 images élémentaires

Le syndrome pleural

5A 5B 5C 5D 5E
Pleurésie Dr opacité axillaire et scissurale Pneumothorax Dr Hyperclarté localisée apicale antérieure gauche Épanchement mixte hydroaérique G

Le syndrome pleural peut être défini comme l’ensemble des signes radiographiques traduisant la présence, entre les deux feuillet de la cavité pleurale, de liquide (pleurésie) d’air (Pneumothorax), ou mixte (hydropneumothorax).

L’épanchement pleural se traduit toujours par une opacité.(5A) L’épanchement gazeux se traduit par une hyperclarté.(5C).L’épanchement mixte se traduit par une image hydroaérique avec niveau liquide.(5E) Dans les deux cas, ces épanchements peuvent être uni ou bilatéraux, localisé (5B-5D) ou non, de grande (5A-5C) ou de faible abondance.(5B-5D). Dans ce dernier cas, un petit épanchement (liquidien ou gazeux) peut passer inaperçu et la radiographie doit être complétée par un profil, ou une échographie. L’évolution du syndrome pleural est variable en fonction de son étiologie (inflammatoire, cardiaque, traumatique, néoplasique), de la présence ou non de séquelles pleurales liées essentiellement aux dépôts de fibrine (5G). La nature inflammatoire (exsudat) ou non (transudat) de l’épanchement conditionne donc sa mobilité dans la cavité pleurale (transudat) et son évolution ou non vers la fibrose pleurale et les symphyses. Un cliché du thorax en décubitus latéral permet de contrôler la mobilité ou non de l’épanchement (5B Épanchement liquidien de type transudat , de faible abondance peu visible sur le cliché de face à la base droite,, mobilisé ici par le décubitus latéral vers la petite scissure ).

Le syndrome pleural peut se présenter encore sous forme de plaques pleurales, (5J) uni ou bilatérales, plus ou moins calcifiées, (5H) de morphologie régulières ou non, (séquelles de tuberculose pleurale ou d’exposition à l’amiante) ou d’une opacité tumorale localisée ou étendue (5I) (mésothélium malin).

Illustration anatomopathologique du syndrome pleural en fonction de l'étiologie et de l'évolution.
5F 5G 5H 5I 5J
Plèvre normale Pleurésie aiguë fibrine Fibrose pleurale Tumeur pleurale Plaque pleurale

Le syndrome diaphragmatique

6A 6B 6C
Position normale du diaphragme Ascension post traumatique coupole G Ascension post atelectasie du poumon G

En pratique le syndrome diaphragmatique n’est pas individualisé sur le plan radiologique. Ceci est peut être lié au fait que le diaphragme participe de façon peu spécifique à de nombreuses anomalies radiographiques du thorax . De fait, un certains nombres d’anomalies diaphragmatiques découvertes au cours d’une radiographie systématique du thorax seront ignorer du patient ou difficile à dater. Nous retiendrons trois types d’anomalies :

Rappelons aussi que le niveau de projection des coupoles diaphragmatique sur un cliché de face dépend de la position (debout, couché ), de la compliance du poumon, mais également de l’amplitude de la respiration du sujet ( +/-3 à 6 cm ). Ces paramètres sont donc nécessaires à connaître avant d’interpréter un cliché thoracique notamment ceux réalisés en urgence, et en soins intensifs.

Le syndrome pariétal.

7A 7B 7C 7D
Paroi sternochondrocostale Opacité pariétale avec lyse costale Lipomatose cutanée et médiastinale Fractures costales

La paroi thoracique est constituée d’une structure osseuse (cotes, sternum ) musculaires (pectoraux, dentelé, intercostaux) et du tissu cellulaire cutané et sous cutané dont le tissu cellulaire graisseux pariétal ( Plan de clivage et liseré graisseux (1mm).

Le syndrome radiologique pariétal ou extra pleural peut être défini comme l’ensemble des signes radiologiques traduisant une atteinte de la paroi thoracique.Il est bien analysé et accessible online à partir du travail de J .Giron et Coll.* Ce syndrome se présente essentiellement sous trois aspects :

Les principales étiologies du syndrome pariétal sont : les lipomes, les ostéites, les tumeurs (neurinomes et tumeurs neurogènes postérieures, métastases condensantes (rein, prostate) myélomes, lymphomes). On éliminera les erreurs d’interprétation liées à la superposition des images (parenchyme/paroi) en réalisant un cliché du thorax de profil.

Le syndrome médiastinal

8A 8B 8C 8D 8E
Les lignes médiastinales Les 3 étages du médiastin Thorax Profil Gauche Les 3 plans du médiastin : antérieur. moyen . postérieur

Le syndrome médiastinal peut être défini comme l’ensemble des signes radiologiques traduisant la présence d’un processus expansif, infiltrant au sein du médiastin.

Le médiastin est un couloir situé entre le sternum en avant , le rachis en arrière , limité sur les cotés par l’appareil respiratoire, en bas par le diaphragme, ouvert en haut vers le cou par le défilé cervico-thoracique. Cette espace est divisé dans le plan antéro-postérieure en 3 plans et de haut en bas en 3 étages :

L’analyse sémiologique du médiastin sur le cliché de face et de profil repose sur la reconnaissance des organes intrathoracique (8D) et sur le repérage des lignes médiastinales (8A-8B) véritables fil à plomb du médiastin. On distingue ( P. Omoumi et coll *) 9 lignes médiastinales :

Le repérage des trois plans (8E) et des trois étages du médiastin : (8C) permet de projeter 9 loges dont 5 sont le siège de pathologies fréquentes. (8C) . L’analyse sémiologique, clinique et radiologique, de ces loges est assez spécifique pour permettre de porter un diagnostic étiologique avec une bonne probabilité. Ces principales étiologies sont au niveau :

Le syndrome parenchymateux

9A 9B 9C
Opacité tumorale arrondie isolée : périphérique, hilaire,centrale Opacités rondes multiples Infarctus pulmonaire excavé avec niveau liquide

Le syndrome parenchymateux peut être défini comme l’ensemble des signes radiologiques traduisant la présence au sein du parenchyme pulmonaire d’une ou des opacités arrondies. Ce syndrome est décrit en fonction de la morphologie de(s) l’opacité(s) (taille, densité , homogénéité), du contour (régulier, irrégulier, spiculé), du contenu (liquide, solide, mixte, calcifié), de sa tendance évolutive, mais aussi en fonction du nombre d’opacités découvertes. Ce facteur est en effet essentiel au pronostic radiologique. De ce fait ,on complétera le cliché du thorax par une tomodensitométrie, (TDM) car les petites images ne sont pas détectables. Si nous excluons les hyperclartés localisées (bulles ) on distingue classiquement les opacités :